様式第14号(第18条関係)
個人情報利用停止請求書
年　　月　　日　
　南那須地区広域行政事務組合長　　　　様
氏名
法定代理人が法人の場合にあつては，法人の名称及び代表者の氏名	　	
住所
法定代理人が法人の場合にあつては，主たる事務所の所在地	(〒　　　―　　　)	
電話番号	―　　　　　―	
　南那須地区広域行政事務組合個人情報保護条例第29条第1項の規定により，次のとおり個人情報の利用停止を請求します。
開示を受けた年月日	年　　　月　　　日	
利用停止請求に係る個人情報を特定するために必要な事項	　	
利用停止請求の内容	　□利用の停止　　　□消去　　　□提供の停止	
	　	
利用停止請求の理由	　	
請求者の区分	　□本人　　　　□法定代理人　　　　□遺族	
個人情報の本人の状況等(法定代理人又は遺族による請求の場合)	本人の状況(法定代理人による請求の場合)	□未成年者(生年月日　　　　年　　月　　日生)
□成年被後見人	
	本人との関係(遺族による請求の場合)	(1)　□配偶者　　□子
(2)　□父母
(3)　□祖父母　　□孫　　□兄弟姉妹	
	本人の氏名	　	
	本人の住所	(〒　　　―　　　)

(電話番号　　　―　　　―　　　)	
　(注)
　1　本人が請求する場合には，本人であることを証明する書類(運転免許証，健康保険証等)を提出し，又は提示してください。
　2　法定代理人又は遺族が請求する場合には，法定代理人又は遺族自身の1に掲げる書類のほか，本人との関係を証明する書類(戸籍謄本，登記事項証明書等)を提出し，又は提示してください。
　3　該当する□にレ印を付してください。
　4　下の欄には記入しないでください。
本人確認書類	□運転免許証　□健康保険証　　その他(　　　　　　　　)	
法定代理人又は遺族の資格確認書類	□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他(　　　　　　　)	
対象行政情報	件名	　	
	所属年度	年度	担当課	　	
備考