様式第12号(第15条関係)
個人情報部分訂正決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
南那須地区広域行政事務組合長　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで請求のありました個人情報の訂正については，南那須地区広域行政事務組合個人情報保護条例第26条第1項の規定により，次のとおり個人情報の一部を訂正することを決定しましたので通知します。
　なお，この決定に不服がある場合には，この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して60日以内に組合長に対して異議申立てをすることができます。
訂正請求に係る個人情報	　	
訂正請求の内容	　	
訂正の内容及びその理由	　	
訂正年月日	年　　月　　日	
担当課	(電話番号　　　―　　　―　　　)	
備考