様式第4号(第6条関係)
個人情報部分開示決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
南那須地区広域行政事務組合長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで請求のありました個人情報の開示については，南那須地区広域行政事務組合個人情報保護条例第18条第1項の規定により，次のとおり個人情報の一部を開示することを決定しましたので通知します。
開示請求に係る個人情報	　	
開示をしない部分及びその理由	　	
開示の実施の方法	　	
開示の実施の日時及び場所	日時	年　　月　　日　　時　　分から	
	場所	(電話番号　　　―　　　―　　　)	
担当課	(電話番号　　　―　　　―　　　)	
備考	　	
(注)　この決定について不服がある場合には，この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して60日以内に組合長に対して異議申立てをすることができます。(この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して60日以内であつても，この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。
　　　また，この決定については，この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に，南那須地区広域行政事務組合を被告として(訴訟において南那須地区広域行政事務組合を代表する者は，組合長となります。)，処分の取消しの訴えを提起することができます。(この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内であつても，この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)ただし，この決定について上記の異議申立てをした場合には，当該異議申立てに対する決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に，処分の取消しの訴えを提起することができます。
※　(1)　開示を受ける際は，この通知書を係員に提示してください。また，本人確認に必要であるため，本人であることを証明するために必要な書類(運転免許証，健康保険証等)を提出し，又は提示してください。
　　(2)　法定代理人又は遺族が開示を受ける場合は，1に掲げる本人であることを証明する書類のほか，法定代理人又は遺族であることを証明する書類(戸籍謄本，登記事項証明書等)を提出し，又は提示してください。
　　(3)　開示決定に係る個人情報に第三者に関する情報が記録されている場合において，当該第三者から異議申立てがあつたときは，当該個人情報の全部又は一部を開示することができなくなる場合があります。
　　(4)　上記の日時においでになれない場合は，あらかじめ担当課へ連絡してください。