様式第2号(第3条関係)
個人情報開示請求書
年　　月　　日　
　南那須地区広域行政事務組合長　　　　　　　　　　様
氏名
法定代理人が法人の場合にあつては，法人の名称及び代表者の氏名	　	
住所
法定代理人が法人の場合にあつては，主たる事務所の所在地	(〒　　　―　　　)	
電話番号	―　　　　　―	
　南那須地区広域行政事務組合個人情報保護条例第14条第1項の規定により，次のとおり個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る個人情報を特定するために必要な事項	　	
請求者の区分	□本人　　　　　　□法定代理人　　　　　　□遺族	
求める開示の実施の方法	1　文書又は図画の場合
　　□閲覧　□写しの交付
2　電磁的記録の場合
　　□専用機器による閲覧　□専用機器による視聴　□専用機器による聴取
　　□複写物の供与　□用紙に出力したものの閲覧　□用紙に出力したものの交付
※　電磁的記録については，技術的な事情により希望した方法による開示ができないことがあります。	
個人情報の本人の状況等(法定代理人又は遺族による請求の場合)	本人の状況(法定代理人による請求の場合)	□未成年者(生年月日　　　　年　　月　　日生)
□成年被後見人	
	本人との関係
(遺族による請求の場合)	(1)　□配偶者　　□子
(2)　□父母
(3)　□祖父母　　□孫　　□兄弟姉妹	
	本人の氏名	　	
	本人の住所	(〒　　　―　　　)

(電話番号　　　―　　　―　　　)	
(注)　1　本人が請求する場合には，本人であることを証明する書類(運転免許証，健康保険証等)を提出し，又は提示してください。
　　　2　法定代理人又は遺族が請求する場合には，法定代理人又は遺族自身の1に掲げる書類のほか，本人との関係を証明する書類(戸籍謄本，登記事項証明書等)を提出し，又は提示してください。
　　　3　該当する□にレ印を付してください。
　　　4　下の欄には記入しないでください。
本人確認書類	□運転免許証　　□健康保険証　　□その他(　　　　　　)	
法定代理人又は遺族の資格確認書類	□戸籍謄本　　□登記事項証明書　　□その他(　　　　　)	
対象行政情報	件名	―	
	所属年度	年度	担当課	(電話番号　　―　　―　　)	
備考