様式第1号(第2条関係)
個人情報取扱事務登録簿
個人情報取扱事務登録課名	　	登録年月日	年　　月　　日	
個人情報取扱事務の区分	□全庁共通
□固有	変更年月日	年　　月　　日	
個人情報取扱事務所管課名	　	
個人情報取扱事務の名称	　	
個人情報取扱事務の目的	(根拠法令等：　　　　　　　　　　　　　　　)	
個人情報の対象者の範囲	　	
個人情報の記録項目	基本的事項	□識別番号　□氏名　□住所・電話番号　□性別
□生年月日・年齢　□本籍・国籍　□その他(　　　　)	
	家庭生活	□親族関係　□婚姻歴　□家族状況　□その他(　　　　)	
	社会生活	□職業・職歴　□学業・学歴　□資格　□賞罰
□成績・評価　□その他(　　　　)	
	資産・収入	□財産・収入　□納税状況　□公的扶助　□その他(　　　　)	
	思想・信条・信教等	□思想，信条及び信教に関するもの　□社会的差別の原因となるもの	
		収集の根拠	□法令等(　　　　)
□審議会の意見聴取	
	その他	□趣味・し好　□意見・要望　□相談内容　□その他(　　　　)	
個人情報の主な収集先	□本人　□本人以外(根拠・条例第6条第3項第　号該当)	
	収集先の区分	□他の実施機関　□他の官公庁
□その他(　　　　)	
個人情報の経常的な目的外利用及び提供の状況	□有(根拠・条例第7条第　号該当)　□無	
	利用及び提供先の区分	□実施機関内部　□他の実施機関　□他の官公庁
□その他(　　　　)	
個人情報の処理形態	□電子計算機処理　□手作業処理	
	電子計算機等の結合による提供の有無	□有	根拠：□法令等(　　　　)
　　　□審議会の意見聴取	
		□無	　	
個人情報取扱事務の委託又は公の施設の管理を指定管理者に行わせることの有無	□有(内容：　　　　　　　　　)

□無	
個人情報が記録されている主な行政情報の名称	①	②	
	③	④	
	⑤	⑥	
備考