様式第1号(第3条関係)

行政情報開示請求書

年　　月　　日　　

南那須地区広域行政事務組合長　　　　様
　	氏名
法人等にあつては，名称及び代表者等の氏名	　	
	住所
法人等にあつては，主たる事務所の所在地	(〒　　　―　　　　)	
	電話番号	　　　―　　　―	
　南那須地区広域行政事務組合情報公開条例第6条第1項の規定により，次のとおり行政情報の開示を請求します。
行政情報の名称	(情報の内容又は知りたい事項を具体的に記入してください。)	
開示の実施の方法	1　閲覧　　　　2　写しの交付	
備考	　	
(注)　1　各欄に必要事項を記入し，該当する番号を○で囲んでください。
　　　2　下の欄には記入しないでください。

対象行政情報	件名	　	
	発生年度	年度	担当課	　	
備考