別記様式第1号(第2条関係)

調査報告書

年　　月　　日　

南那須地区広域行政事務組合組合長　あて

所属長　　　　　　　　　　印　

　次のとおり，非違行為又は処分に相当する行為があると認められるので，南那須地区広域行政事務組合職員の分限及び懲戒等取扱規程第2条の規定により報告いたします。

非違行為及び処分に相当する行為があると認められる職員	所属	課　　　　　　係	
	職名	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
行為があつた年月日	　	
行為があつた場所	　	
行為の内容	　	
行為の証拠等	　	
平素の行状・勤務状況	　	
行為の発覚の端緒	　	
所属長の意見