別記様式第2号(第5条関係)
被表彰者名簿	番号	　	
ふりがな
氏名	　	生年月日	
		年　　月　　日　　	
住所	　	
職業	　	
表彰年月日	年　　　月　　　日	
表彰の場所	　	
功績の概要	　	
備考