別記様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日

　南那須地区広域行政事務組合
　　消防本部　　消防長　　様

上申者　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　印　　

表彰上申書

　南那須地区広域行政事務組合消防表彰規程第4条に基づき，次のとおり上申いたします。	
氏名	　	生年月日	年　月　日	
住所	　	
職業	　	
功績の事実	　	
所属長の意見	　	
備考