様式第17号
小切手振出済通知書　　　
栃木県那須烏山市
南那須地区広域行政事務組合病院事業
出納取扱金融機関
株式会社足利銀行烏山支店　殿	年度	　	番号	
	会計	病院事業		
	整理番号	　		
	　	
　	　金額	　	
　上記のとおり小切手を振り出しましたから通知します
受取人　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日
那須烏山市　　振出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印