様式第16号
小切手　　　
栃木県那須烏山市
南那須地区広域行政事務組合病院事業出納
取扱金融機関
株式会社足利銀行烏山支店	年度	　	番号	
	会計	病院事業		
	整理番号	　		
	　	
　金額
上記の金額をこの小切手と引替えに　　　　　　　　　　　　　　　殿へお支払いください
　拒絶証書不要
　　　　年　　月　　日
那須烏山市　　振出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	検印	
	記帳	
	印鑑照合