様式第15号
その1　(ア)
　(表面)
支払方法	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	納品書兼請求書	伺
No.	
現金	小切手													
口座振替・隔地	銀行　店											年　　月　　日　
組合長　　　　殿
住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　印　	
口座番号	普・当	　												
品名	形状寸法	数量	単価	金額		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	検収月日	検収者	　	立会人	　	
　	　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　						
　(裏面)
領収書
　表記金額領収しました　　　　　　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
　組合長　　　　殿	
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　印	収入印紙	　	
　	
その1　(イ)
品名	形状寸法	数量	単価	金額	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

その2(表面)
支出調書
　下記金額別紙のとおり仕訳します。
　　　　　　　年　　月　　日
職氏名　　　　　　　　印　
　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　殿	
　	金額	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
	ただし
　　　　　　年　　　月分　　　報酬・給料
　　　　　　　　　　　　　　　外　　人分		

　(裏面)
内訳	
　	区分	金額	　	
	報酬	千	百	十	万	千	百	十	円		
	給料	　	　	　	　	　	　	　	　		
	控除額	給与所得税	　	　	　	　	　	　	　	　		
		町県民税特別徴収	　	　	　	　	　	　	　	　		
		共済組合掛金	短期	　	　	　	　	　	　	　	　		
			長期	　	　	　	　	　	　	　	　		
			保健	　	　	　	　	　	　	　	　		
		計	　	　	　	　	　	　	　	　		
	差引現金支給額	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	課名	　		
　	

その3　(表面)
　支出調書　
　下記金額別紙のとおり仕訳します
　　　　　　　年　　月　　日
職氏名　　　　　　　　印　
　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　殿	
　	金額	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
	ただし　　　　　　年　　　月分　　　職員手当等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　外　　人分		
　(裏面)
内訳	
　	区分	金額	　	
	初任給調整手当	千	百	十	万	千	百	十	円		
	管理職手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	扶養手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	調整手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	住居手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	通勤手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	特殊勤務手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	時間外勤務手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	夜間勤務手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	休日勤務手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	期末手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	勤勉手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	寒冷地手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	あて指導主事特別手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	児童手当	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　		
	所得税控除額	　	　	　	　	　	　	　	　		
	差引現金支給額	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	課名	　		
　	

その4(表面)
旅費請求書兼領収書	職名	　	氏名	　	印	　	
　下記金額請求します。　　年　　月　　日　　南那須地区広域行政事務組合長　殿	
金額	百	十	万	千	百	十	円	精算額	百	十	万	千	百	十	円	
								概算額	　	　	　	　	　	　	　	
月日	用務及び旅行先	(1件につき　　円)	鉄道	日当
(1日)
円	宿泊
(1夜)
円	計	
		粁数	金額	粁数	等級	運賃	急行料金				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(裏面)
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	円	
　上記金額領収しました。　　　年　　月　　日　病院事業企業出納員　　殿