様式第11号
その1
納入通知書	　	領収済通知書	　	領収証書	
年度	第　　　　　　　号		年度	第　　　　　　　号		年度	第　　　　　　　号	
病院事業会計歳入	(款)	(項)	(目)		病院事業会計歳入	(款)	(項)	(目)		病院事業会計歳入	(款)	(項)	(目)	
(節)	　		(節)	　		(節)	　	
納入義務者	　		納入義務者	　		納入義務者	　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　		金額	　	　	　	　	　	　	　	　		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	
納入期限	年　　　月　　　日　		　上記金額を領収したから通知します。		　上記の金額を領収しました。	
納入場所	　					
　上記の金額を納入して下さい。
　　　　　　　　年　　　月　　　日					
　南那須地区広域行政事務組合
組合長　　　氏名　　印　	領収日付印		　南那須地区広域行政事務組合
病院事業企業出納員　氏名　殿	領収日付印		　	領収日付印	
	　			　			　	

その2
納入書	　	領収済通知書	　	領収証書	
年度	第　　　　　　　号		年度	第　　　　　　　号		年度	第　　　　　　　号	
病院事業会計歳入	(款)	(項)	(目)		病院事業会計歳入	(款)	(項)	(目)		病院事業会計歳入	(款)	(項)	(目)	
(節)	　		(節)	　		(節)	　	
納入義務者	　		納入義務者	　		納入義務者	　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　		金額	　	　	　	　	　	　	　	　		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり納めます。		　上記の金額を領収したから通知します。
　　南那須地区広域行政事務組合		　上記の金額を領収しました。	
　	領収日付印		　　病院事業企業出納員　殿	領収日付印		　	領収日付印	
	　			　			　	
備考：1　その1，その3以外で，その性質上納入の通知を必要としない歳入に使用する。
　　　　2　その1によりがたい歳入に使用する。

その3　(ア)
領収済通知書〔外来・入院〕
　下記合計金額を領収したから通知します。
年　　月　　日　
　　南那須地区広域行政事務組合病院事業企業出納員　殿	
　	患者氏名	　	領収印	　	
	患者番号	　	請求期間	　　　　　月　　日～　　　　月　　日	
	診療科	　	病棟病室	　	
	費用区分	　	負担割合	　　　　　％　　　　　納入通知番号	
　	　	保険適用	保険適用外	　	　	金額	　	
	診察料	　	　	円	　	　	円		室料差額	　	　	円		
	投薬料	　	　	円	　	　	円		文書料	　	　	円		
	注射料	　	　	円	　	　	円		分娩料	　	　	円		
	処置料	　	　	円	　	　	円		入院雑費	　	　	円		
	手術料	　	　	円	　	　	円		診療材料	　	　	円		
	検査料	　	　	円	　	　	円		電気・その他	　	　	円		
	レントゲン料	　	　	円	　	　	円		一部負担金	　	　	円		
	理学療法その他	　	　	円	　	　	円		公費一部負担金	　	　	円		
	入院料	　	　	円	　	　	円		小計	　	　	円		
	小計	　	　	円	　	　	円		　	　	　	円		
　	
　	備考	　	合計	　	　	円	　	
	未収金	　	　	円	　	
	保証金	　	　	円		
　	
備考：口頭により納入の通知をする歳入に使用する。

その3　(イ)
領収書〔外来・入院〕
　下記合計金額を領収しました。
年　　月　　日　	
　	南那須地区広域行政事務組合立那須南病院病院事業企業出納員	　	
　	氏名	　　　　　　　　殿	領収印	　	
	患者番号	　	請求期間	　　　　　月　　日～　　　　月　　日	
	診療科	　	病棟病室	　	
	費用区分	　	負担割合	　　　　　％　　　　　納入通知番号	
　	　	保険適用	保険適用外	　	　	金額	　	
	診察料	　	　	円	　	　	円		室料差額	　	　	円		
	投薬料	　	　	円	　	　	円		文書料	　	　	円		
	注射料	　	　	円	　	　	円		分娩料	　	　	円		
	処置料	　	　	円	　	　	円		入院雑費	　	　	円		
	手術料	　	　	円	　	　	円		診療材料	　	　	円		
	検査料	　	　	円	　	　	円		電気・その他	　	　	円		
	レントゲン料	　	　	円	　	　	円		一部負担金	　	　	円		
	理学療法その他	　	　	円	　	　	円		公費一部負担金	　	　	円		
	入院料	　	　	円	　	　	円		小計	　	　	円		
	小計	　	　	円	　	　	円		　	　	　	円		
　	
　	備考	　	合計	　	　	円	　	
	未収金	　	　	円	　	
	保証金	　	　	円		
どうぞ，お大事に，なお，この領収書の再発行は致しかねますので，大切に保管して下さい。