別記様式第20号

死亡届

年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

連帯保証人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり被貸与者が死亡したので届け出ます。
1　被貸与者
　(1)　氏名
　(2)　養成施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)年入学
　(3)　貸与期間　　　　　　年　　月から　　　　年　　月まで
　(4)　貸与金額　　　　　　　　　　　　円(　　)か月分
　(5)　死亡年月日