別記様式第19号

退職届

年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

　	借受けた時の養成施設名	　	
卒業年月日　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり退職したので届け出ます。

1　退職年月日	　　　　　年　　月　　日	
2　理由	　	
3　免許	　種類
　免許番号　　第　　　　　　号
　登録年月日　　　　　　年　　月　　日	
　	

　上記の者は，当施設に　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで就業したことに相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
施設所在地　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　　
施設長氏名　　　　　　　　　　印