別記様式第18号

就業届

年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

　	借受けた時の養成施設名	　	
卒業年月日　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり，南那須地区広域行政事務組合立那須南病院修学資金貸与規程第2条第2号の施設において看護職員の業務に従事したので届け出ます。

1　業務従事先	　所在地
　施設名	
2　業務従事開始年月日	　　　　　年　　月　　日	
3　免許	　種類
　免許番号　　第　　　　　　号
　登録年月日　　　　　　年　　月　　日	
　	

　上記のとおり従事していることを証明します。
　　　　　年　　月　　日
施設所在地　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　　
施設長氏名　　　　　　　　　　印