別記様式第17号

退学届

年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

養成施設名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
連帯保証人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　次のとおり退学したので届け出ます。

1　退学年月日	　　　　年　　月　　日	
2　理由	　	
3　既借受け期間及び金額	　　　　　年　　月から　　　　年　　月分まで(　　)か月分
　合計　　　　　　　　円　借受け	
　	

　上記のとおり相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
養成施設所在地　　　　　　　　　　　　
養成施設名　　　　　　　　　　　　
養成施設長氏名　　　　　　　　　　印