別記様式第16号

留年(休学・停学)届

年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　次のとおり留年した(休学した・停学処分を受けた)ので，届け出ます。
1　理由	　留年・休学・停学　　　　　年　　月　　日から	
2　既借受け期間及び金額	　　　　　年　　月から　　　　年　　月分まで(　　)か月分
　合計　　　　　　　　円　借受け	
　	

　上記のとおり留年(休学・停学)していることを，証明します。
　　　　　年　　月　　日
養成施設所在地　　　　　　　　　　　　
養成施設名　　　　　　　　　　　　
養成施設長氏名　　　　　　　　　　印