別記様式第14号

住所(氏名)変更届

年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　次のとおり住所(氏名)を変更しましたから届け出ます。
1　変更のあつた者の氏名
2　新住所
　旧住所
3　新氏名
　旧氏名
4　変更理由
5　変更年月日