別記様式第11号

修学資金返還免除申請書
年　　月　　日　　

　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり修学資金の返還免除を受けたいので申請します。

借受け時の養成施設名	　	借受け期間	年　　　月から
年　　　月まで	
卒業年月日	年　　月　　日	借受け金額	円	
免許取得年月日	　	免許番号及び種類	　	
返還状況	現在までに返還した額	　	
	返還未済額	　	
申請の内容	返還免除申請額	　	
	免除申請の理由	　	
卒業後の状況	期間	就業場所・在学学校等	
	年　　月から
年　　月まで	　	
	年　　月から
年　　月まで