別記様式第9号

返還計画書
年　　月　　日　　
　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

　次のとおり修学資金を返還します。
本人	住所	　	養成施設名	　	
	氏名	印	電話番号	　	
連帯保証人	住所	　	電話番号	　	
	氏名	印	職業	　	
	住所	　	電話番号	　	
	氏名	印	職業	　	
返還金額
返還未済額	(　　　　　　　　　　　　　)	借用金額	　	
貸与期間	　　　　　年　　　月から　　　　　年　　　月　　　まで	
免除を受けた額	　	返済済額	　	
返還の理由	　	
返還方法	均等月賦	毎月　　　　　　　円ずつ
　　　　　年　　　月から　　　　年　　　月
(　　　　)回終了	
	均等半年賦	毎月　　　　　　　円ずつ
ただし　　　　年　　　月償還(　　　)回終了	
	一括	　　　　　年　　　月終了