別記様式第8号
修学資金借用証書
収入印紙貼付	　	百	十	万	千	百	十	円	
	借用金額	　	　	　	　	　	　	　	

　南那須地区広域行政事務組合立那須南病院修学資金貸与規程に基づき，上記金額を借用しました。ついては，同規程第16条に規定する返還免除の条件を具備しなかつたときは，均等月賦若しくは半年賦又は一括払いの方法で返還いたします。

　　　　　年　　月　　日

　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

決定番号	第　　　　　　号	期間	年　　月から　　　　年　　月まで	
養成施設名	(　　　)年度入学	
本人	住所	　	電話番号	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
連帯保証人	住所	　	電話番号	　	
	職業	　	関係	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
	住所	　	電話番号	　	
	職業	　	関係	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
記入上の注意
1　収入印紙貼付欄には，借用金額に応じて収入印紙を貼付すること。
2　連帯保証人の欄は，保証人の自筆により記入すること。