別記様式第7号

修学資金辞退届

年　　月　　日　　

　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

養成施設名　　　　　　　　　　　　　
学年　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり修学資金を辞退しますので，届け出ます。
　1　辞退時期　　　　　年　　月分から
　2　理由

3	既借受け期間及び金額	　　　　　　年　　月分から　　　　年　　月分まで
　　(　　　)か月分　合計　　　　　　円借受け