別記様式第6号

受領書

年　　月　　日　　

　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

養成施設名　　　　　　　　　　　　　
学年　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり受領しました。
1　受領年月日　　　　　年　　月　　日
2　金額　　　　　　　　　　　円
(　　　　年　　月から　　　　年　　月までの　　　か月分)