別記様式第5号

連帯保証人変更届

年　　月　　日　　

　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様

　	借受け時の養成施設名	　	
	(　　　)年度入学　	
	住所	　	
	電話番号	　	
	氏名	印　	

　次のとおり連帯保証人を変更するので，届け出ます。
1　新連帯保証人　氏名
　　　　　　　　　生年月日
　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　本人との関係
　　　　　　　　　職業
2　旧連帯保証人氏名
3　変更の理由
　	
　	
連帯保証書
年　　月　　日　　
　南那須地区広域行政事務組合
　組合長　　　　　　　　　　様
新連帯保証人住所　　　　　　　　　　　　　　　　
新連帯保証人氏名(自署)　　　　　　　　　　印　　

　南那須地区広域行政事務組合立那須南病院修学資金については，借受人と連帯してその返還について責めに任ずることを誓約します。