別記様式第4号

身上調書

年　　月　　日現在　

写真貼付	ふりがな
氏名	　	性別	男女	
		印	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
　	養成施設名	(　　　)年入学	
その他の修学資金の借受け状況	無・有	　・修学資金名(　　　　　　　　　　　　　　　)
　・借受け期間(　　　年　　月～　　　年　　月)	
履歴	
年号	年	月	　学歴・職歴・免許等種別にまとめて書くこと	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
家族の状況	
世帯構成員	氏名	続柄	生年月日	性別	職業	備考