別記様式第2号
誓約書
　私は，修学資金の貸与を受けるにあたり，修学生としての本分を尽くすとともに，南那須地区広域行政事務組合立那須南病院修学資金貸与規程を遵守することを誓約いたします。
　　　　　年　　月　　日
南那須地区広域行政事務組合
組合長　　　　　　　　　　様
　	申請者	住所	　〒	
	　	氏名	印	
	　	生年月日	年　　月　　日生	

　私どもは，上記申請者の連帯保証人として，申請者に誓約どおり履行させるとともに，申請者の債務を連帯して負担します。
　	住所	　〒	
	電話番号	　	
	職業	　	
	申請者との関係	　	
	氏名(自署)	印	
	生年月日	年　　月　　日生	

　	住所	　〒	
	電話番号	　	
	職業	　	
	申請者との関係	　	
	氏名(自署)	印	
	生年月日	年　　月　　日生