別記様式第1号
修学資金貸与申請書
年　　月　　日

南那須地区広域行政事務組合
組合長　　　　　　　　　　様

　	申請者住所	　	
	　　　　氏名	印	

　南那須地区広域行政事務組合立那須南病院修学資金を下記のとおり貸与されるよう南那須地区広域行政事務組合立那須南病院修学資金貸与規程第5条の規定により関係書類を添えて申請します。
記
貸与区分	　ア　看護師養成所　　　修学資金の額(月額70,000円)
　イ　准看護師養成所　　修学資金の額(月額35,000円)	
貸与期間	　　　　　　　　年　　月から　　　　　年　　月まで	
在学している養成所の状況	住所	　	
	名称	　	
	修学期間	　入学　　　　　　年　　月
　卒業予定　　　　　　年　　月　　　　　(　　　　年間)	
	学年	　	
注)　1　貸与区分は，該当する記号(ア・イ)の一方を○で囲んで下さい。
　　2　学年は，貸与期間に在籍する学年を記入して下さい。