様式第7号
手術・麻酔・検査　　　承諾書
　わたくし　は，　　　　　　殿の現在の症状が，以下のとおりであると考えられますので手術・麻酔・検査について必要なことをあなたに説明いたしました。
医師の説明記録
症状又は診断名	　	
術式
(検査名)	施行
月　　日予定	
　	
　	署名　　　　　　　　　　年　　月　　日午	前
後	時	　	
　	担当医師　　　　　　　　　　　　　　　　　印	　	
	立合人(医師，看護師)　　　　　　　　　　　印