様式第6号
入院申込書
　　　患者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私事，この度貴院に入院することについて，その内容予後等に関し担当医師から充分説明を受け，下記事項につきましても了解できましたので，連帯保証人連署の上，申し込みいたします。
記
1　治療等については，一切お任せいたします。
2　入院料その他の諸料金は，指示通り指定日迄にお支払いいたします。
3　本人の身元については，保証人において一切引き受けます。
4　入院後貴院の諸規定を守らない場合又その他の理由で退院を命ぜられた場合は，指定の期日に保証人の責任において引き取りいたします。
　　　　　　　年　　月　　日
南那須地区広域行政事務組合立　　　　　　　　　　
那須南病院院長　殿　　　　　　　
患者	ふりがな

氏名	　	印	男女	年　　月　　日　　歳	
		　				
	　	　	
	職業・勤先所在地	　　　(　　)　　　　	
保護者	親権者又は後権者	ふりがな

氏名	　	印	男女	患者との関係	　	
			　					
		住所	　　　(　　)　　　　	
		職業・勤先所在地	　　　(　　)　　　　	
連帯保証人	同一世帯以外の者	ふりがな

氏名	　	印	男女	年　　月　　日　　歳	
			　				
		住所	　　　(　　)　　　　	
		職業・勤先所在地	　	患者との関係