様式第5号
　　　　　　　　　　　　　診察御依頼
　　　　　　　　　　　　　診察結果御返事

　　　　　　　　　　　　　(病院・医院)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　科　
　　　　　　　　　　　　　　　　　先生　侍史

患者名　　　　　　　　殿
年　　月　　日生(　　歳　　月)　

　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　南那須地区広域行政事務組合立
那須南病院　　　　　　　　
　　　　　　　　　　科　　　　　　　　　　　　　
医師