様式第4号
診療依頼表
(院内用)　	
　	科御中	年　　月　　日	外来
病棟　　　　　　　　　　科	　	
		氏名	殿　　　　　歳		
	当科病名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	　	　	　		
		　			
		　			
	主治医師名　　　　　　　　　　		
　	

　	
　	返事	科御中	氏名	殿　	　	
	　		
	　	　	　		
		　			
		　			
	　　　　　年　　月　　日
科医師名　　　　　　　　　　		
南那須地区広域行政事務組合立　那須南病院