様式第3号その7イ
那須南病院　
　　麻　　　　　　　　　　入院・外来麻薬注射せん	
　患者番号
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　生年月日・性別　　　　　　　　　　　　　　　歳
　日付	(医時係保管)　　	
		
	科名	免許番号	　	
	　	第　　　　号		
　	病名	　	麻薬施用者氏名		
	症状		印　		
　	
　	薬品名(1回の施用量)	溶量	数量	回数	　	
	　	　	　	　		
　	
　	施行記録(24時法)	施行者	　	
	　	　		
	　	　		
	　	　		
	返納	切つたアンプル	　残液
A　　　　　　　　　　　　　　　　　ml		
　	
　	受取者	薬剤師	　	返納者	薬剤師	麻薬管理者	　	
		管理者	取扱い者		　	　	　		
		　	　						
　●返納時まで，2枚を切り離さないこと。
　●5年間保存