様式第3号その6イ
那須南病院　　
◎　　　　注射指示票　　　　◎
(継続・臨時)　　　　　　　　　　　　　　(病棟保管)　　	
患者番号

氏名
生年月日・性別　　　　　　　　　　　　　　　歳
日付	＊継続日数は，5日を限度とし，翌月にかからないこと。
＊指示は，○印
　実施者は，サインすること。	
	科名	指示医名	　	
　	注射薬品名・規格・数量・用法・回数	月・日	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　	
　	材料	翼状針	メジカット針	ベニューラ針	三方活栓	　	
		点滴セット	連結管	エックステンションチューブ