様式第3号その5イ
那須南病院　　
外来注射指示票
　患者番号	
　氏名
　生年月日・性別　　　　　　　　　　　　　　歳
　日付	(医事係保管)　　　	
	科名	指示医名	　	
　	　注射薬品名・規格・数量・用法・回数		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	実施者は，サインすること。		
　	
　	材料	翼状針	メジカット針	ベニューラ針	三方活栓	　	
		点滴セット	連結管	エックステンションチューブ