様式第3号その4ア
　麻　　　　　　　　　　　入院麻薬処方せん
(薬剤科保管)　　	
　患者番号
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　生年月日・性別　　　　　　　　　　　　　　　歳
　日付	　	
		
	科名	免許番号	　	
	　	第　　　　号		
　	病名	　	麻薬施用者氏名		
	症状		印　		
　	
　	種別	Rp　　薬品名・規格・分量	日数・回数	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
　	
●種別・規格は，必ず記入してください。
●用法の異なるものの配合は避けてください。
●麻薬施用者記入のこと。
●5年間保存
那須南病院	薬剤師	監査薬剤師	　	
	印　	印