様式第3号その3ウ
　　麻　　　　　　　　外来麻薬処方せん　　　　　　　　　(医事係保管)	
　患者番号	　	　	
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　生年月日・性別　　　　　　　　　　　　　　歳
　日付	　	
	科名	免許番号	　	
	　	第　　　号		
　	病名	　	　	麻薬施用者氏名		
	症状	　		印　		
　	
　	種別	Rp　　薬品名・規格・分量	日数・回数	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
　	
●種別・規格は，必ず記入してください。
●用法の異なるものの配合は避けてください。
●麻薬施用者記入のこと。
●5年間保存
那須南病院　　　　	薬剤師	監査薬剤師	　	
	印　	印