様式第3号その2イ
◎　入院処方せん　◎
定時・臨時・退院時　　　　　　(医事係保管)　　　　　　
　患者番号	
　氏名
　生年月日・性別　　　　　　　　　　　　　　　　　歳
　日付	科名	医師名	　	
	　	　		
　	
　	種別	Rp　　薬品名・規格・分量	日数・回数	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
●種別，規格は，必ず記入してください。
●小児患者は，年齢を記入してください。

那須南病院　　　　　　	処方日
年　　月　　日　	
	薬剤師	監査薬剤師	　	
	印	印