様式第3号その1イ
那須南病院　　

くすり引き換え券

引換番号　　　	
患者番号

氏名	◎薬局に，引換番号が表示されましたら，本券と引換にお薬をお受け取り下さい。	　	　	
		　	
生年月日・性別
歳　
日付