様式第1号
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　　　　診療申込書	
　	
　	ふりがな	　	性別	　	
	氏名	　	男	女		
	生年月日	年　　月　　日　　	年齢		
			歳		
	現住所	市　　　　町　

　　　　都道府県　　　　郡　　　　村　		
	電話番号	(　　　　)		
＊　初診の方は，問診票・本書を記入の上，保険証と併せて，受付へ提出下さい。
＊　他医療機関よりの紹介状を，お持ちの方は，以下に記入し，紹介状と併せて提出下さい。	
　	紹介病・医院名	　	　	
	住所	　		
	電話番号	(　　　　)　　　　　　　　		
	担当科・医師名	　		
南那須地区広域行政事務組合　　　　那須南病院