(様式第1号)
使用料・手数料	減額
免除	申請書	
受診証記号番号	　	納入義務者氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
使用料・手数料の別及び金額	使用料
手数料	
円	使用料・手数料の納入義務発生年月日	年　　月　　日	
減免の別	減額	割合　　　　　　割
円	理由	　	
	免除	免除額　　　　　円			
　上記のとおり申請いたします。

　　　　年　　月　　日	

　南那須地区広域行政事務組合

　組合長　　　　殿	申請人

住所氏名　　　　　　　　　　　　印