様式第2号(第24条関係)

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

所属長　　　　　　　　　　印　

通信機器損傷・紛失報告書
損傷，紛失日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
損傷，紛失場所	　	
損傷，紛失機器名	　	
損傷程度	　	
取扱者職氏名	　	
損傷，紛失時の状況	　	
原因	　	
事後の処理	　	
備考