様式第1号(第4条関係)

災害通報受付簿
年　　月　　日　

火災	救急	
建物　　　　　林野	交通事故　　　　　急病	
　　　(その他)	　　　(その他)	
場所目標物	　	
状況	　	
	かかりつけ病院	　	
通報者	氏名	　	通報場所	　	
			電話番号	　	
覚知	時　　　　　分　　	専用　　加入