様式第2号(第25条関係)

表8　医療機関別・順位別搬送人員調べ
(H　　―　　からH　　―　　)

消防本部名　　　　　　　　　　　
署所名　　　　　　　　　　　
H　　―　　―　　：　　作成

　団体コード

搬送人員　　　　　　
　順位　　　　　　医療機関名　　　　　　所在市町村　　　　　　　休日　　　　　夜間　　　　　平日　　　　　合計	
　　1
　　2
　　3	
　　　　　　　　　　県計
　　　　　　　　　　県外	
　　　　　　　　　　合計