様式第1号(第25条関係)
　	所属	　	番号	―　　	
		コード	　	　	　	　	
救急出動報告書　　　　　　　　　救急隊長　　　　　　　　　　　　　　　印　
発生年月日	年　　月　　日　	事故区分

(該当○印)	火災	自然災害	水難	交通	労働災害	運動競技	一般負傷	加害	自損行為	急病	その他	
	曜日	休日	1												転院	医師	資器材	その他	
	晴・曇・雨・雪																
通報者	氏名	　	出場事故種別	01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	13	14	
	電話	　　(　　)	傷病者事故種別	01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	14	
	場所	　	
発生場所	町村コード	　	　	　	転院依頼医療機関コード	　	　	　	　	　	発生場所別	住宅	入場所
公衆出	仕事場	道路	その他	
	　							
			1	2	3	4	5	
事故概要	　	
傷病者	住所	　	性別	男	女	市町村コード	管内管外別	管内	管外	その他	
	氏名	　	職業	　		1	2	　	　	　		1	2	3	
	年令	歳　　　　年　　月　　日生	年令区分	1	新生児(生後28日以内)	傷病程度	1	死亡	
急病分類	脳疾患	心疾患	消化系	呼吸系	精神系	感覚系	泌尿系	新生物	その他	不明確		2	乳幼児(29日～7才未満)		2	重症(入院21日以上)	
												3	少年(7才～18才未満)		3	中等症(入院21日未満)	
	01	02	03	04	05	06	07	08	09	10		4	成人(18才～65才未満)		4	軽症(入院なし)	
医療機関名	医療機関コード	　	　	　	　	　		5	老人(65歳以上)	不搬送理由	
	(所在地)	　	(傷病名)	医師現場出場	緊急性無	傷病者無	拒否	酩酊	死亡	現場処置	誤報悪戯	その他	
				嘱託	その他									
	担当医師　　　　　　　　　　　　　　　　　　印			医師									
			1	2	1	2	3	4	5	6	7	8	
出動隊員	覚知方法	受令場所	
隊長	　	携帯専用	専用	加入	警察	駆付	自己	無線	署内	帰途	医療機関	出向先	
機関員	　												
隊員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
区分	時間経過	メーター	所要時間	走行距離	
覚知	時　　　分	　	覚知から現場到着の所要時間	分	署～現場	km
・	
出場	時　　　分	　	　	　	　	　	　	　	・	km					
													現場～病院	km
・	
現場到着	時　　　分	　	　	　	　	　	　	　	・	km					
現場出発	時　　　分	　	覚知から病院収容までの所要時間	分	病院～帰署	km
・	
病院到着	時　　　分	　	　	　	　	　	　	　	・	km					
病院引揚	時　　　分	　	覚知～帰署の時間	分	総走行距離	km
・	
帰署	時　　　分	　	　	　	　	　	　	　	・	km					
実施状況
応急処置	止血	固定	人工呼吸	心マッサージ	　	心肺蘇生	　	酸素吸入	気道確保	保温	被覆	在宅療法継続	血圧保持	除細動	輸液	応急処置
その他の	　	
					自動		自動		　	1	2	3			　	A	B	C						
	1	1	1	1	　	1	　	1	1	　	　	　	1	1	1	　	　	　	1	1	1	1		
	血圧測定	心音等聴取	血中酸素	心電図	うち伝送	計	　	
	1	1	1	1	　	　		
転送回数	区分	転送回数別医療機関名及びコード	転送理由	の応急処置
医療機関で	問合せ収容不能医療機関名	理由	
	告示等	国立等	医療機関名	医療機関コード			1	　	　	
							2	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	1	3	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	1	4	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	1	5	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	1	6	　	　	
　	　	　	　	　	　	
			1：国立　2：公立　3：公的　4：私病　5：私診	　			
					　	　	　		
	　				　	　1：ベット満床　5：処置困難
　2：専門外　　　6：理由不明
　3：医師不在　　7：その他
　4：手術中	　			
	　							
	　	1：告示　2：告示外　3：接骨院等　4：その他の場所	　							
	　						　	　	
			　	　				
　					
同乗者	　	　	　　8：多忙　　　　9：応答なし		
		　	
その他の事項	　	
　(備考)　その他の事項欄には，家族，警察への連絡，協力者の氏名，所持品の取り扱い，要保護者の取り扱い，伝染病と消毒方法，反復搬送等を記入すること。