様式第15号
南広事組消本　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　殿

南那須地区広域行政事務組合　
消防本部　　　　公印　

認定書

　出火日時　　　　年　　月　　日　　時　　分頃
　出火場所
　責任者住所
　職業氏名

年　　月　　日生(当　歳)

　上記火災につき，次のとおり認定する。

　　　　　年　　月　　日

　1　認定事項

　2　認定経過