様式第14号
　	
　	火災番号
第　　号	　	
年　　月　　日　　　

　南那須地区広域行政事務組合
　消防本部
　消防長　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　

火災調査報告書

　　　年　　月　　日　　時　　分頃　　　　　に発生した火災について，別添のとおり報告いたします。