様式第13号
死傷者調査書
住所
氏名	職業(職)又は階級	性別
生年月日
(年齢)	死傷者発生の建物用途及び構造	死傷した場所	死因又は負傷程度	死傷に至つた経過	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
摘要