様式第11号
火災調査書
出火日時	　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分頃	
出火場所	　	
責任者住所(事業所名)職業氏名年令	　	
	年　　月　　日生(　　歳)	
火災種別	　	
り災状況	　	
	　	
原因	　	発火源	経過	着火物	
	　	　	　	　	
火元の用途	　	出火箇所	　	
覚知	覚知方法	(　　　　　　　)	
	覚知日時	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
救助開始日時	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
放水開始日時	消防署	月　日　時　分	消防団	月　日　時　分	
火勢鎮圧日時	月　　日　　時　　分	鎮火日時	月　　日　　時　　分	
初期消火器具	　	放水ポンプ台数	消防署	台	
			消防団	台	
主として使用した水利	消防署	　	署からの距離	km	
	消防団	　			
用途地域	第1種低層住居専用　第2種低層住居専用　第1種中高層住居専用　第2種中高層住居専用　第1種住居　第2種住居　準住居　近隣商業　商業　　準工業　工業　工業専用　指定なし	
防火地域	防火地域　準防火地域　指定なし	少量危険物等	　	
気象状況	天気	風向	風速	気温	湿度	積雪	注意報	火災警報	
	　	　	m/s	℃	％	cm	　	有無	
火元建物のり災前の状況	建物構造	木造　防火造　準耐火(木造　非木造)　耐火　その他	
	階数	地上　　階
地下　　階	建築面積	m2	延べ面積	m2	
火元建物の焼損状況	出火階数	焼損程度	焼損床面積	焼損表面積	
	地上　　　階
地下　　　階	全焼　半焼
部分焼　ぼや	m2	m2	

延焼による焼損棟数	全焼	半焼	部分焼	ぼや	計	
	棟	棟	棟	棟	棟	
り災世帯数及びり災人員	全損	半損	小損	計	り災人員	
	　	　	　	　	　	
死傷者数	死者数(人)	
	計	消防吏員	消防団員	応急消火義務者	消防協力者	その他の者	
	　	　	　	　	　	　	
	負傷者数(人)	
	計	消防吏員	消防団員	応急消火義務者	消防協力者	その他の者	
	　	　	　	　	　	　	
損害状況	損害額合計	建物の損害状況	
		建物損害額	収容物損害額	焼損床面積	焼損表面積	
	千円	千円	千円	m2	m2	
	林野の損害状況	車両の損害状況	その他の損害状況	爆発の損害状況	
	損害額	焼損面積	損害額	焼損数	損害額	損害額	損害棟数	車両等数	
	千円	a	千円	　	千円	千円	　	　	
消防活動状況	　	消防署	消防団	応援	合計	
	ポンプ	　	　	　	　	
	その他の車両	　	　	　	　	
	人員	　	　	　	　	
	放水台数	　	　	　	　	
	管轄区域分団	　　　　　　分団　　第　　　　部	
り災世帯主名家族数物件所有者その他