様式第10号
　その1
罹災申告書(不動産)	
罹災年月日	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ	
罹災場所	番地　　　　	
所有者(管理者)住所職氏名	　	
居住者住所職氏名	　	
罹災建物明細(その　　)	火元延焼別	　	罹災順位	　	建物用途	　	
	構造	　	屋根材	　	外壁	　	
	階数	　	建面積	　	延面積	　	
	居住世帯	　	建築年月	　	経過年数	　	
	居住人員	　	建築時価格	　	時価評価格	　	
	改築・修繕その他特記事項	　	
	焼損面積に計上できない箇所その他の物件	　	申告損害額	調査損害額	
			千円	千円	
	保険	契約先	契約損害額	申告額小計	調査額小計	
		　	　	千円	千円	

罹災建物明細(その　　)	火元延焼別	　	罹災順位	　	建物用途	　	
	構造	　	屋根材	　	外壁	　	
	階数	　	建面積	　	延面積	　	
	居住世帯	　	建築年月	　	経過年数	　	
	居住人員	　	建築時価格	　	時価評価格	　	
	改築・修繕その他特記事項	　	
	焼損面積に計上できない箇所その他の物件	　	申告損害額	調査損害額	
			千円	千円	
	保険	契約先	契約額	申告額小計	調査額小計	
		　	　	千円	千円	
合計	　	全損	半損	小損	計	申告損害額合計	調査損害額合計	
	　	　	　	　	　	千円	千円	
	　	　	　	　	　			
申告者住所職氏名	印　	調査者職氏名	印　	
備考　1　この申告書は，消防法第34条によつて提出を求めるもので，提出をしないとき，又は虚偽の申告をした場合は，罰せられることがあります。
　　　2　調査損害額の欄は，記入しないこと。
　　　3　この申告書は，なるべく3日以内に提出してください。

　その2
罹災申告書(動産)	
罹災年月日	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ	
罹災場所	番地　　　　	
所有者(管理者)住所職氏名	　	
世帯員	氏名	続柄	年齢	性別	氏名	続柄	年齢	性別	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
罹災物件	品名	数量	購入年月	購入時価格	申告損害額	調査損害額	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

罹災物件	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	
保険	契約先	契約物件	契約金額	
	　	　	　	
申告者住所職氏名	印　	調査者職氏名	印　	
備考　1　この申告書は，消防法第34条によつて提出を求めるもので，提出をしないとき，又は虚偽の申告をした場合は罰せられることがあります。
　　　2　購入年月，購入時価格の欄には，焼損，破損，水損により損害を受けた物品の購入(仕入，製造等)時について記入すること。
　　　3　記入は，家具，什器，寝具，衣類，設備，機械，器具，工具，製品，半製品，商品，現金，その他の別に順序よく品名と損害見積額を記入すること。
　　　4　調査損害額の欄は記入しないこと。
　　　5　この申告書は，なるべく3日以内に提出してください。

　その3
罹災申告書(車両)	
罹災年月日	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ	
罹災場所	番地　　　　	
所有者(管理者)住所・職業氏名	　	
運転者住所・職業氏名	　	
罹災車両	種別・年式	　	
	購入年月日	年　　月　　日	金額	　	経過年数	　	
	登録番号	　	
	罹災程度種別	　	申告損害額	調査損害額	
			千円	千円	
罹災積載物等	品名	数量	罹災種別	罹災程度	申告損害額	調査損害額	
	　	　	　	　	千円	千円	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
保険	契約先	契約金額	申告額計	調査額計	
	　	　	千円	千円	
申告者住所・職氏名	印　	調査者職氏名	印　	

　その4
罹災申告書(林野・その他)	
罹災年月日	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ	
罹災場所	番地　　　　	
所有者(管理者)住所職業氏名	　	
罹災林野	林野種別	罹災種別	焼損材積	面積	損害額	
	　	　	　	a	千円	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
その他の罹災物件	物件名	罹災種別	罹災程度・状況	損害額	
	　	　	　	千円	
保険	契約先	契約物件	契約金額	合計損害額	
	　	　	　	千円	
申告者住所職氏名	印　	調査者職氏名	印